General Surgery

حمض فلور الهيدروجين

2007-09-03T07:30:00.000-07:00

الاختلاطات البولية في المجازة اللفائفية – الصائمية

2007-08-28T12:25:00.000-07:00

الاختلاطات البولية في المجازة اللفائفية – الصائمية
Urinary Complications in jejuno-ileal bypass
المجازة الدُقاقية اللفائفية
jejuno-ileal bypass
هي مفاغرة بين الصائم و اللفائفي تهدف لانقاص امتصاص الطعام و بالتالي انقاص الوزن .
نترك 10 سم من اللفائفي ، و 30-35 سم من الصائم . و البقية من الامعاء الدقيقة تبقى على شكل عروة عمياء.
مازالت حتى الان مقبولة كمعالجة للبدانة غير المستجيبة للعلاجات الاخرى .
و أهم الاختلاطات البولية المرافقة لهذه المجازة هي فرط اوكسالات البول hyperoxaluria .
تعريف
هي فرط الاوكسالات بالبول ، و تشاهد عند المصابين بحصيات الأوكسالات البولية .
انها موجودة بالنباتات ، و الأطعمة من مصدر حيواني لا تحتوي أوكزالات .
تستخدم النباتات الأوكسالات من أجل تحييد الكالسيوم ، و هذا أيضا"مايحدث في امعاء الانسان . و بالتالي كلما احتوت المياه التي تتروى بها النباتات على كمية أعلى من الكالسيوم كلما احتوت النباتات – سواءا"الاوراق ام الثمار ام الجذوع – على نسبة أعلى من الاوكسالات .
أي حالة مرضية تسبب اسهال مزمن او نقص امتصاص كالسيوم ، تسبب ازدياد امتصاص الأوكسالات بالامعاء ، و بالتالي طرحها بالبول .
أين يتم امتصاص الأوكسالات ؟
القولون
شوارد الكالسيوم تُحَيد الأوكسالات ينتج ملح غير ذواب .
الاّلية الأمراضية
لُوحظ بالتجارب الحقائق التالية:
1- لا تتأثر الاوكسالات و طرحها بالبول بالاملاح الصفراوية .
2- ارتفاع نسبة الاحماض الدسمة الحرة ، يزيد امتصاص الأوكسالات .
3- ارتفاع كمية الاحماض الدسمة الحرة بالامعاء و القولون ينقص كمية الكالسيوم المتوفر موضوعيا"للارتباط مع الاوكسالات و بالتالي زيادة امتصاص الأوكسالات .
4- كلما زاد تناول الاحماض الدسمة ، زاد الاوكسالات بالبول .
5- ارتفاع نفوذية القولون في توافر كمية كبيرة من الاملاح الصفراوية به .
ماهي معالجة فرط الاوكسالات البولية في المفاغرات ( المجازات ) الصائمية – الدقاقية ؟
أفضل معالجة هي مُعاكَسة المفاغرة reversal ofbowel diversion . و لوحظ تحسن الحالة و انخفاض ( أو تحسن ) الكرياتينين بعد ازالة المجازة .
المراجع
1- http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi/reprint/94/2/69
2- emedicne
3-

علاقة سكر الدم و صوديوم المصل

2007-08-28T12:21:00.000-07:00

علاقة سكر الدم و صوديوم المصل
أرتفاع سكر الدم ، يزيد حلولية المصل و عندما تصبح أحلى من اوزمولية السائل الخلوي ، يندفع الماء لخارج الخلية ينخفض تركيز صوديوم المصل بالمقابل (بالتمديد).
الانخفاض يعادل 1.6 ميلي معادل بالليتر مقابل ارتفاع سكر الدم 100 مغ/دل فوق الطبيعي .
لحساب تركيز Na الصحيح :
= تركيز الصوديوم المقاس + (سكر الدم – 100 )× 0.016

معالجة الكيسات المائية بالرئتين

2007-08-25T04:53:00.000-07:00

الكيسات المائية حالة مرضية تنتج عن خمج طفيلي تسببه المشوكات و هي جنس من الديدان الشريطية .

في دراسة نشرتها مجلة الجراحة الاسترالية حول العلاج الجراحي للكيسات المائية بالرئة تبين ان افضل طريقة - حتى الان - لعلاج الكيسات هي بضع الكيسة و توخيف الحواف cystotomy and capitonnage .

معدل القطع لا يزال 7% باالحالات العادية و يصل الى 32 % بالحالات المختلطة .

التشخيص يعتمد بالاساس على :

التصوير الشعاعي و خاصة الطبقي CTscan .

أن الفحوص المخبرية أهمها الان هو enzyme-linked immunosorbent assay و نسبة حساسيته بالأكياس الكبدية 90% في حين بالاصابات الرئوية فقط 40%.(راجع 1).

ماهو أفضل محلول قاتل للرؤيسات في الحالات الرئوية؟

لا يوجد حتى الان دراسة جيدة تبين هذا الامر و لكن تبين حتى الان ان محلول نترات الفضة 0.3% انه الافضل . علما" ان دراسات تبين ان غلوكونات كلور الهيسيدين 0.04% هي الافضل .

و تركز الدراسة على اهم خطر في جراحة الأكياس المائية و هي انزراع الرؤيسات scolices في الانسجة المجاورة لساحة العمل الجراحي و التركيز على عزل الساحة بشانات مبللة بمحلول قاتل للرؤيسات .

لمزيد من المعلومات راجعوا

ANZ Journal of Surgery

العدد 77 .

http://www.blackwell-synergy.com/toc/ans/77/9

اخماج العمل الجراحي

2007-08-19T23:03:00.000-07:00

اخماج العمل الجراحي
Surgical Site Infections SSI

تعريف

مازال خمج الشق الجراحي السبب الاول للامراضية بعد العمليات الجراحية ، و يحدث بنسبة 2,6 % من العمليات الجراحي حسب تقرير ترّصد الاخماج الانتهازية العالمية National Nosocomial Infections Surveillance .1 .
تصنيف
تقسم الى :
اخماج الشق الجراحي
1- اخماج الشق الجراحي السطحية
2- اخماج الشق الجراحي العميقة
أخماج الاعضاء و المساحات
سوف نتكلم الان عن اخماج الشق الجراحي
أخماج الشق الجراحي السطحية
هي الاخماج التي تصيب الجلد و تحت الجلد فقط. و هي تحدث خلال 30 يوم التالي للجراحة .
حتى نقول انه يوجد خمج شق جراحي سطحي يجب توفر احد على الأقل ممايلي :
1- خروج مفرزات قيحية من الشق . ( سواءا"تحتوي قيح او قيح فقط) .
2- عزل عضويات (اي جراثيم ) بزرع مفرزات من الشق تم اخذها بطريقة عقيمة .
3- واحدة على الاقل مما يلي من الاعراض او العلامات :
a. حرارة موضعية .
b. الأيلام الموضع او الالم الموضع .
c. احمرار .
d. تورم .
e. الجرح مفتوح من قبل الجراح الا اذا كان الزرع سلبي .
4- اذا حدد ذلك الجراح او الطبيب المعالج .
ملاحظات مهمة :
لا ينتمي لهذا التعريف التهاب اماكن الغرز التي تحدث مكان دخول الخيط .
لا تتدخل بالتعريف : خمج الختان عند حديثالولادة – شق بضع الفرج episiotmy - خمج شق الاذية الطعنية Stab wound .
الاخماج التي تحتوي خمج سطحي و اخر عميق تصنف عميقة .
أخماج الشق الجراحي العميقة Deep Incisional SSI
هي الخمج الذي يصيب الانسجة العميقة تحت الجلد وهي تتضم العضلات و الانسجة الرخوة و لا تتعدى السفق التي هي حدود الاجواف .
و هي تحدث خلال 30 يوم من العمل الجراحي ، او خلال سنة من الزرع .
و يجب توفر احد مما يلي :
1- وجود مفرزات قيحية من عمق الشق الجراحي .
2- تَفَزُّر الجرح او السفق سوءا" عفويا" او من قبل الجراح.
3- وجود خراج عميق اكتشف بالتشريح المرضي او الزرع او من خلال الطبيب الجراح.
4- اقرار وجود خمج عميق من قبل الجراح او الطبيب المقيم .
الألية الامراضية Pathology of SSI
كل الشقوق الجراحية تحتوي على عضويات ممرضة ، ولكن ليس بالضرورة ان تتحول الى خمج .
هذا يتعلق ب : فوعة الجراثيم – عددها – مقاومة المضيف .
مقاومة المضيف تتعلق بعاملين :
I. البيئة المجهرية الموضعية microbiology .
II. الحالة العامة للمضيف من الناحية المناعية و مقاومة العضويات الممرضة .

مصادر العضويات في SSI
حسب المركز العالمي للامراض الخمجية فان مصادر العضويات الخمجية في الشقوق الجراحية هو :
1- الفلورا الذاتية.
2- ساحة العمل الجراحي .
3- الطاقم الطبي.
4- الانتقال من بعد من غرسة IMPLANT او بؤرة خمجية بعيدة.
(المصدر http://www.fda.gov/ohrms/dockets/AC/05/slides/2005-4098S1_02_FDA-Pearson.ppt )

العضويات الممرضة
تعتبر العنقوديات المزهبة هي الاشيع .
رغم ذلك فان العضويات الممرضة الشائعة هي:
1- العنقوديات المذهبة 17-20 %.
2- العقديات السلبية المخثرة 12-14 %.
3- العقديات المعوية ( قبل 20 سنة كانت اقل شيوعا"من ecoli ) حاليا" نسبتها حوالي 10%.
4- الايشركية القولونية Escherichia 8%.
5- عصيات القيح الازرق Psudomonas 8% .
العضويات النادرة :
1- Rhizopus oryzea الفطار العفني .
2- المطثيات Clostridium perfringens .
3- الرَّازِبَة (جِنْسٌ مِنَ الفُطْرِيَّات) Rhizopus arrhizus .
4- الفيلقيات Legionella dumoffii .
5- الزوائف Pseudomonas multivorans .

هناك عضويات نادرة فد تسبب الخمج كالمتفطرات Mycobacterium chelonae ،حالة ذكرت في بعد الجراحة التنظيرية .المرجع.
هناك حالات خمج للشق الجراحي بالاكياس المائية .
عوامل الخطورة
1- نقل الدم blood transfusion و نقص التغذية undernourishment .راجع).
2- درجة تصنيف الشق الجراحي .
3- اجراء تفميم .
4- نوع العملية .
5- ASA .
6- استعمال النزح.
7- الجنس .
8- الجراح
عوامل الخطورة هذه في العمليات القولونية – المستقيمية .(المرجع ).
هناك عوامل خطورة اخرى لم يتم دراستها و تحتاج للمزيد من الدراسة في الجراحة البطنية و هي :
1- مدة العمل الجراحي .
2- القثطرة البولية .
3- السكري .
4- كمية و مقدار استعمال الأدوات مثل جهاز الخياطة الالي .
راجع http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article2341.html

مساوئ الأخماج SSI
1- تزيد الأمراضية فهي تزيد من مدة الاستشفاء ، خطر التعرض لاختلاطات اخرى مثل التخثر الوريدي العميق و تزيد بالتالي نسبة التكلفة .
2- تزيد الوفيات ، و في دراسة عن تأثير الاختلاطات الخمجية بعد العمليات الجراحية في سرطان القولون و المستقيم تبين ان معدل الوفيات اثر به فقط تصنيف ديوك و الاختلاطات الخمجية بعد الجراحة . المصدر
ان حوالي 77% من الوفيات بعد الجراحة سببها SSI (Mangram, 1999). . وقام Kirkland بقاس الخطر النسبي للاخماج في مكان العمل الجراحي و كان 2.2 .

المصادر
http://www.medscape.com/viewarticle/560045
موقعي
http://esurgery.blogspot.com/2007/07/blog-post_27.html
http://www.medscape.com/viewarticle/521669_7
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowFulltext&ProduktNr=223996&ArtikelNr=50149
http://www.medscape.com/viewprogram/2220_pnt
http://www.emedicine.com/med/topic2422.htm#target2

Surgical Site Infections ( SSIs)

2007-08-19T22:58:00.000-07:00

Definitions for Surgical Site Infection (SSI)
Superficial Incisional
Definitions:
1. Involves only skin and subcutaneous tissue of the incision
AND
2. The patient has at least one of the following:
a. purulent drainage from the superficial incision
b. organisms isolated from an aseptically obtained culture of fluid or tissue from the superficial incision
c. at least one of the following signs or symptoms of infection:
o pain or tenderness
o localized swelling
o redness or heat
o superficial incision is deliberately opened by surgeon, unless incision is culture-negative
d. diagnosis of superficial incisional SSI by the surgeon or attending physician.
· Do not count stitch abscesses (minimal inflammation and discharge confined to the points of suture penetration), or a localized stab wound infection as a surgical site infection.
· Do not count infection of the circumcision site in newborns, or infection of the episiotomy site as a surgical site infection.
· If the incisional site infection involves or extends into the fascia and muscle layers, report as a deep incisional surgical site infection.
· An infection that involves both the superficial and deep incision sites should be classified as a deep incisional surgical site infection.
Deep Incisional
Definitions:
1. Infection involves deep soft tissues (e.g., fascia and muscle layers) of the incision
AND
2. The patient has at least one of the following:
a. purulent drainage from the deep incision but not from the organ/space component of the surgical site
b. a deep incision spontaneously dehisces or is deliberately opened by a surgeon when the patient has at least one of the following signs or symptoms (unless incision is culture-negative):
o fever (>38°C)
o localized pain or tenderness
c. an abscess or other evidence of infection involving the deep incision is found on direct examination, during reoperation, or by histopathologic or radiologic examination
d. diagnosis of a deep incisional surgical site infection by a surgeon or attending physician
· An infection that involves both superficial and deep incision sites is classified as a deep incisional surgical site infection
Organ/Space
Definitions:
1. An organ/space surgical site infection involves any part of the body, excluding the skin incision, fascia, or muscle layers, that is opened or manipulated during the operative procedure
2. Infection involves any part of the body, excluding the skin incision, fascia, or muscle layers, that is opened or manipulated during the operative procedure
AND
3. The patient has at least one of the following
a. purulent drainage from a drain that is placed through a stab wound into the organ/space
b. organisms isolated from an aseptically obtained culture of fluid or tissue in the organ/space
c. an abscess or other evidence of infection involving the organ/space that is found on direct examination, during reoperation, or by histopathologic or radiologic examination
d. diagnosis of an organ/space surgical site infection by a surgeon or attending physician
· Occasionally an organ/space infection drains through the incision. Such infection generally does not involve reoperation and is considered a complication of the incision. Therefore, it is classified as a deep incisional surgical site infection
· Report endometritis occurring post C-section as an organ/space nosocomial infection unless the amniotic fluid is infected at the time of admission or the patient was admitted 48 hours after rupture of the membranes
More informations

مرضى الرضوض السكريون على خطر أعلى للأختلاطات في المشافي

2007-07-27T12:30:00.000-07:00

مرضى الرضوض السكريون على خطر أعلى للأختلاطات في المشافي
Trauma patients with diabetes more at risk of hospital complications

بينت دراسة تمت على 12.489 مريضا"مصابا"بالداء السكري في 27 مركزا"للرضوض بولاية بنسلفانيا ، شملت 295.561 مريضا"خلال الفترة الممتدة من 1984-2002 .
كان هدف الدراسة معرفة الفرق بين مرضى الرضوض المصابين بالسكري و اقرانهم غير المصابين بالداء السكري بالنسبة للبقاء بالمشفى – البقاء في غرفة العناية – نسبة الاختلاطات – نسبة الحاجة الى التهوية الالية .
الدراسة من النوع التحليل الاسترجاعي retrospective analysis .
مواد الدراسة
1- تم الحصول على المعلومات حول 295.561 مريضا" تم تسجيل العمر و الجنس و مقياس شدة الاذية Injury Severity Score (ISS) .
2- تم الحصول على المعلومات التالية من قاعدة المعلومات : العمر ، الجنس ، ضغط الدم الأنقباضي اثناء القبول، ISS ، مقياس الرض revirsed Trauma Score (RTS) و مقياس غلاسكو للسبات GCS عند القبول . مع عدد ايام البقاء بالمشفى و في وحدة العناية الاسعافية ، وحدة التخريج و عدد الايام التي بقي المريض بها على المنفسة و حوادث الأختلاطات الخمجية و الكلوية و الرئوية و القلبية .
3- معلومات عن استعمال الانسولين قبل الحادث.
4- كان 65%من المرضى ذكور . و فقط 4.3% منهم لديه قصة داء سكري معروفة .
5- كان ISS عند مرضى MD اقل من اقرانهم .(11.4 مقابل 12.56 ).
6- بعد مطابقة العمر و الجنس و ISS كان 52 % منهم ذكورا".
7- في مجموعة المطابقة – و هي التي خضعت للدراسة – مرضى MD الذين احتاجوا للعناية المشددة اكثر ( 38.4% مقارنة"مع 35.9 %).
8- احتاج مرضى MD لمدة اطول في العناية (7.6 مقابل 6.1 ).
9- نسبة الذين احتاجوا دعم تنفسي كان متساوي بالاثنين ،(11.8% في مجموعة MD مقارنة"مع 18.1 % ).
10- مدة الدعم التنفسي كان اطول عند مرضى الداء السكري(10.8 -8.4 ).
11- نسبة الذين احتاجوا عناية قبل التخريج متشابهة .(20.9-19.5).
12- معدل الوفيات متقارب بين المجموعتين (8.0-7.9).
13- لوحظ اختلاف واضح بمعدل الاختلاطات بين المجموعتين .
14- الأختلاطات الاشيع هي الاختلاطات الخمجية . و كانت اشيع عند مرضى السكري 23-14%.
15- كان انتان المجاري البولية هي الاشيع في هذه الاختلاطات الخمجية عند كلا المجموعتين . و مرضى السكري ميالون اكثر للاصابة به .
16- قرحات الأضجاع Decubitus Ulcers اكثر عند السكريين (2.36-2.17%).
17- الاختلاطات الرئوية المفردة أو المتعددة اشيع عند السكريين .
18- الأختلاطات القلبية ايضا"اكثر حدوثا"عند MD و الاختلاط القلبي الاشيع هو أضطراب النظم Arrhythmia .
19- كانت الاختلاطات التالية : احتشاء العضلة القلبية MI ،الخثار الوريدي و قصور الكلية الحاد اشيع عند مرضى MD .
20- لم يؤثر قصة اخذ الانسولين قبل الاذية على النتيجة النهائية .
خلاصة
· وجود الداء السكري عند مرض الرضوض ترافق مع ازدياد مدة البقاء بوحدة العناية المركزة و ازدياد نسبة الاختلاطات و مدة و الحاجة للمنفسة .
· و لكن لم يغير من نسبة البقاء بالمشفى او الوفيات .

المصدر
http://www.medscape.com/viewarticle/559964
اعداد
د علي حسن

مقالة مشابهة
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002961006005836
لا يوجد اختلاف في نسبة المرضى السكريين و غير السكريين المقبولين في الاسعاف بقسم الرضوض .
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6619723&dopt=Abstract
دراسة عن حوادث السير بين مرضى السكري
http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/29/8/1942
موقع عن الداء السكري
http://mydiabetesinformation.com/
A-Z ofDiabetes حول السكري\
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/a-z.asp

Kaspersky Anti-Virus 6.0 for Windows File Servers Enterprise Edition

2007-07-24T13:57:00.000-07:00

Kaspersky , Beta version for windows 64 bit .

be carefull donot download 32 virsion which will see whol the 64bit softwares as vieus !

this verision is the best .

ftp://downloads1.kaspersky-labs.com/beta/kavwinserver_enterprise/english/x64/setup.exe

this link is fordirect download .

2007-07-20T13:50:00.000-07:00

مفتاح التشخيص في الفتوق الرياضية

أي جراح يستطيع القيام بالجراحة ولكن المهم هو التشخيص في الفتوق الرياضية .

الفتوق الرياضية هي منطقة ضعف في أرضية القناة الاربية ، و هنالك خطأ في استعمال التعبير ، فقد تعودنا ان الفتق لا بد ان يحتوي منطقة فوهة و كيس ، اما هنا فقط نجد ضعف . أكثر ما يشاهد عند لاعبي كرة القدم و الهوكي .
هدف هذه الدراسة هو تبيان استطبابات العمل الجراحي في الفتوق الرياضية . لان الكثير من الاطباء يترددون امام مثل هذه الاصابات باجراء العمل الجراحي .
العملية تتضمنت اصلاح أرضية الفتق الاربي عن طريق الرقعة بدون شد

tension-free mesh .

و كل المرضى خضعوا لبرنامج التأهيل ذي الثمان خطوات و بذلك كانت مدة العودة الى ممارسة الرياضة 1.7-8.7 اسبوع بنسبة 92 %.

كل المرضى الذين شملتهم الدراسة كان لديهم الم في المنطقة المغبنية . و 62.2 شكو من بعض اعراض المتلازمات المقربة .

الخلاصة

فقط المرضى الذين يخفقون بالاستجابة للمعالجة المحافظة يجب اجراء العمل الجراحي لديهم .
يجب على الجراح الانتباه للاسباب الاخرى واهمها عند الرياضيين متلازمة العضلات االمقربة adductor syndromes .

نشرت هذه في
American Orthopedic Society for Sports Medicine 31st Annual Meeting. Presented July 15, 2007.
لمزيد من التفاصيل
http://www.medscape.com/resource/sportsmed
http://www.medscape.com/viewarticle/559881

د علي بتاريخ 20/07/2007

.

الأختلافات العرقية في معدلات الاصابة السنوية بالعقديات بيتا الباكرة الحدوث

2007-07-20T11:41:00.000-07:00

الأختلافات العرقية في معدلات الاصابة السنوية بالعقديات بيتا الباكرة الحدوث

من خلال دراسة امتدت بين عامي- 2003-2005 وجد انخفاض هذه النسبة عند الرضع بعمر 0-6 يوم البيض منهم و ارتفاع حدوثها عند اقرانهم السود . و لكن معدل الحدوث انخفض بشكل عام 30% مقارنة بالفترة السابقة .
هنالك توصيات للوقاية من early-onset group B streptococcus (GBS) disease تتضمن :
المسح الشامل للنساء الحوامل من خلال زراعة المفرزات المهبلية – الشرجية للحوامل في 35-37 شهر حملي ، و اعطاءهم صادات ضدّ GBS اثناء المخاض .
حدث هبوط معدل حدوث early-onset group B streptococcus (GBS) disease بعد 2003 وذلك بعد تطبيق هذه التوصيات و لكن ارتفع معدل الحدوث عند الاطفا ل حديثي الولادة السود . لم يتغير معدل الحدوث عند الاطفال بعمر 6-89 يوم او عند الحوامل .
الاسباب المحتملة لمثل هذه الزيادة :
أن هذه الزيادة نسبية و السبب انخفاض الاصابة عند الاطفال الرضع البيض . و ما يؤهب لزيادة للاصابة ب early-onset group B streptococcus (GBS) disease عند السود :
1- زيادة استعمار الجراثيم المهبلية الشرجية عند النساء السود.
2- نقص امكانية وصول السود الى الرعاية الصحية .
3- كثرة الولادات قبل تمام الحمل عند النساء السود .
الاهتمام ب early-onset group B streptococcus (GBS) disease جاء من انه اهم سبب للأنتان عند الرضع .
و أفضل الوسائل لتخفيف الاصابة هي المسح و اعطاء الصادات الوقائية [intrapartum antibiotic prophylaxis] IAP .
لمزيد من التفاصيل
http://adv.webmd.com/event.ng/Type=click&FlightID=1

00848&AdID=223361&TargetID=40903&Values=
نشرت بتاريخ 20-07-2007

Suture Techniques

2007-07-20T10:20:00.000-07:00

طرق الخياطة

كتاب الوصف : سواءا"كنت في كلية الطب ، او مقيم ، او طبيب الرعايه الاولية او ممارس في قسم الطوارئ ، يمكنك تحسين مهاراتك في خياطة الجروح . . مجالات الدراسه : طرق الاغلاق و مواد التخدير ، وازالة العدوى ، الوقايه .

روابط التنزيل :

http://rapidshare.com/files/42840484/SUTURE.TECHNIQUE.Dr.OnLy.OnE.part1.rar

http://rapidshare.com/files/42860238/SUTURE.TECHNIQUE.Dr.OnLy.OnE.part2.rar

http://rapidshare.com/files/43000355/SUTURE.TECHNIQUE.Dr.OnLy.OnE.part3.rar

http://rapidshare.com/files/42893059/SUTURE.TECHNIQUE.Dr.OnLy.OnE.part4.rar

http://rapidshare.com/files/42910587/SUTURE.TECHNIQUE.Dr.OnLy.OnE.part5.rar

http://rapidshare.com/files/42929887/SUTURE.TECHNIQUE.Dr.OnLy.OnE.part6.rar

http://rapidshare.com/files/42875296/SUTURE.TECHNIQUE.Dr.OnLy.OnE.part7.rar

لا توجد كلمة سر .

Anatomy at a glance

2007-07-19T08:03:00.000-07:00

Omar Faiz, David Moffat
p. cm.
Includes index.
ISBN 0-632-05934-6 (pbk.)
1. Human anatomy—Outlines, syllabi, etc. I. Moffat, David, MD. II. Title.
[DNLM: 1: Anatomy. QS 4 F175a 2002]
QM31 .F33 2002
611—dc21 2001052646
ISBN 0-632-05934-6

http://d01.megashares.com/?d01=93fe02d

Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology: Selections from the Netter

2007-07-19T05:20:00.000-07:00

Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology

Selections from the Netter Collection of Medical IllustrationsSpecial EditionHardcoverPublisher: Icon Custom Communications (2002)ASIN: B000IBQMTYISBN: B000IBQMTY
Title: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology
Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations {Special Edition}Author: Frank;
Perkins, Craig, Hansen, Etc. NetterPublisher: Icon Custom CommunicationsPublication
Date: 2002

http://rapidshare.com/files/4072835/netter_neuro_atlas.pdfOR:http://mihd.net/953nwl

http://rapidshare.com/files/26087221/Netter_s_Atlas_of_Human_Neuroscience.rar

Stomach Surgery

2007-07-19T05:15:00.001-07:00

طريقة مسك المشرط

2007-07-19T05:03:00.000-07:00